Colapso laríngeo
¿Por qué operar cuanto antes el síndrome braquicefálico? Para evitar el colapso laríngeo y la evolución de este.
Con la fotografía de una laringe sana (obtenida de la necropsia de un perro de 15 Kg.) se puede apreciar como es la laringe cuando no hay colapso laríngeo: los cartílagos aritenoides no están inflamados ni desviados hacia dentro por lo que el espacio entre ellos es perfecto para que pase el aire a la tráquea sin dificultad, además los aritenoides se mueven sincrónicamente con la respiración del animal, abriéndose levemente en la inspiración y cerrándose muy sutilmente en la espiración.
Foto de caso real sin colapso tras la palatoplastia con láser CO2
El colapso laríngeo en general se debe a obstrucción respiratoria superior crónica y fatiga o degeneración de los cartílagos.
Debido al síndrome braquicefálico (estenosis de narinas y elongación de paladar blando) se ocasiona incremento de la resistencia aérea, aumento de la presión luminar intraglótica negativa y aceleración de la velocidad del aire. Estas fuerzas desplazan las estructuras laríngeas hacia medial con deformación cartilaginosa permanente y fatiga de los cartílagos. El incremento del esfuerzo inspiratorio irrita a la mucosa, causando inflamación y edema, obstruyéndose así mucho más el pasaje aéreo, produciendo mayor resistencia al flujo de aire e incremento de los esfuerzos respiratorios.
El colapso laríngeo se describe en tres estadios:
Si no se opera el síndrome braquicefálico que es la causa que ha generado el colapso laríngeo, la patología empeora y la laringe se sigue cerrando (colapsando) pasando por distintos grados de colapso laríngeo: 1, 2, 2-3 y 3, disminuyendo cada vez más la luz de la laringe.
Las siguientes imágenes hay que verlas como una sucesión de acontecimientos:
Colapso laríngeo Grado 1: eversión de sáculos laríngeos. La mucosa de la parte inferior de la laringe, rostralmente a las cuerdas bucales se edematiza y se prolapsa.
Colapso laríngeo Grado 2: desvío hacia medial de los procesos cuneiformes y de uno o ambos pliegues ariepiglóticos, obstruyendo la zona ventral de la laringe.
Colapso laríngeo Grado 2-3: desvío más pronunciado hacia dentro de los procesos cuneiformes, tocándose entre ellos.
Colapso laríngeo Grado 3: desvío medial de los procesos corniculados de loa cartílagos aritenoideos que no serán abducidos adecuadamente durante la inspiración.
Además, se crean turbulencias de aire tan fuertes como para inflamar los aritenoides muchísimo, por lo que concurre una parálisis laríngea secundaria a la inflamación de estos (no se pueden mover sincrónicamente a la respiración).
Diagnóstico
El diagnóstico del colapso laríngeo que se presenta de forma concurrente a anormalidades respiratorias superiores (paladar blando elongado y ventanas nasales estenóticas) fácilmente es pasado por alto durante el examen bucal.
Los animales con síndrome braquicefálico o parálisis laríngea están predispuestos al colapso laríngeo. El colapso laríngeo avanzado por lo general se presenta en animales mayores de dos años de edad, sin embargo, puede identificarse en animales más jóvenes con obstrucción respiratoria superior avanzada.
Examen Físico
La respiración trabajosa chirriante (estridor inspiratorio) es el hallazgo más constante.
Los pacientes con colapso laríngeo avanzado (estadio 2 o 3) suelen tener aflicción respiratoria moderada o pronunciada: retracción de las comisuras labiales, respiración a boca abierta o jadeo constante, abducción de miembros anteriores, empleo exagerado de músculos abdominales, colapso interno de espacios intercostales y entrada torácica, y postura ortopneica.
La evaluación laríngea requiere anestesia general. Los pacientes con colapso laríngeo tienen reducida la abertura luminal de la laringe y observaremos según el grado de colapso laríngeo las diferentes anormalidades que hemos descrito anteriormente.
Diagnóstico diferencial
Diferenciar el colapso laríngeo de:
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Obstrucción laríngea o traqueal debida a masas.
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Parálisis laríngea.
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Síndrome braquicefálico: sáculos laríngeos vertidos, paladar blando elongado y ventanas nasales estenóticas.
Tratamiento
Manejo médico
La terapia médica solo se recomienda para aliviar la aflicción respiratoria aguda:
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Programa de adelgazamiento si el paciente es obeso.
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Restricción de la actividad física.
En aflicción respiratoria moderada a grave:
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Sedación
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Corticoides
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Oxígeno
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Enfriamiento de la laringe.
Sin embargo, el tratamiento médico prolongado puede facilitar la progresión de las anormalidades degenerativas.
Tratamiento quirúrgico
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Cuando el colapso ya está instaurado y el paciente está estable, el primer paso es resolver el síndrome braquicefálico cuanto antes: sáculos laríngeos evertidos, paladar blando elongado y ventanas nasales estenóticas.
Así evitaremos la progresión de los distintos grados de colapso laríngeo que evolucionaría al grado tres hasta poder provocar la muerte del animal.
El pronóstico en el colapso laríngeo grado 2 postoperatorio es favorable a bueno si se realiza resección de ventanas nasales estenóticas, paladar blando y sáculos laríngeos.
Que hacer cuando el caso está tan avanzado que el colapso es grado 2-3 y grado 3:
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Tradicionalmente, antes de que comenzase a utilizarse el láser quirúrgico en veterinaria el tratamiento del colapso laríngeo grado dos-tres y tres era la traqueotomía permanente.
En la actualidad, en muchas ocasiones podemos evitar la traqueotomía mediante la técnica de la aritenoidectomía parcial con Láser de CO2, es decir, la resección con láser del pliegue ariepiglótico y del proceso cuneiforme o bien solamente la resección del pliegue ariepiglótico. En ambos casos en primera instancia se hará de forma unilateral y solo en algunos casos se hará esta resección bilateralmente.
En algunos casos, tras la resección con láser, debido al leve edema e inflamación provocados en la laringe, se puede desarrollar obstrucción respiratoria aguda, por lo que el veterinario debe hacer una traqueotomía temporal que dejaremos en el animal durante 5 a 7 días, tras los cuales observaremos los resultados obtenidos retirando el traqueotubo. Es muy importante durante ente tiempo el correcto manejo del tubo de traqueotomía para evitar que se ocluya de moco.
Previa a la resección debe de aplicarse corticosteroides al paciente. Tras la resección hemos observado cicatrizaciones aceleradas gracias al empleo de ácido hialurónico en gel.
La traqueostomía permanente se recomienda en:
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Pacientes con colapso laríngeo grado 3 con grave aflicción respiratoria en los que el dueño del animal no quiere o no puede económicamente hospitalizar al animal en el supuesto de tener que hacer la traqueotomía temporal para aguardar a los resultados de la resección.
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Cuando los resultados de la resección no han sido los esperados y continua la aflicción respiratoria.
Si se acaba haciendo la traqueotomía permanente, es importante recordar al dueño que su animal no podrá nadar en el agua nunca más.
Prevención
Como es fácil de entender, para evitar el colapso laríngeo, las causas que provocan este colapso habría que resolverlas cuanto antes (paladar y narinas).
En ocasiones, debido a una debilidad congénita de los cartílagos laríngeos (condromalacia) se produce el colapso laríngeo en edades muy tempranas (8 a 10 meses de vida) antes de que se resuelva el síndrome braquicefálico o incluso después de que se resuelva este.
En otras ocasiones no podremos evitar la aparición del colapso laríngeo debido a que este se puede producir por un traumatismo a nivel laríngeo.
